KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC

Mức 1

Mức 2

Mức 3

Mức 4

Mức 5

Tổng số tiêu chí

5. SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT:

1

15

34

32

1

83

6. % TIÊU CHÍ ĐẠT:

1.20

18.07

40.96

38.55

1.20

83

NGƯỜI ĐIỀN THÔNG TIN
(ký tên)

GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN
(ký tên và đóng dấu)

A

PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)

A1

A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6)

A1.1

Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn cụ thể

4

0

A1.2

Người bệnh được chờ đợi trong phòng đầy đủ tiện nghi và được vận chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật

4

0

A1.3

Bệnh viện tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài lòng người bệnh

4

0

A1.4

Bệnh viện bảo đảm các điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời

4

0

A1.5

Người bệnh được làm các thủ tục, khám bệnh, thanh toán... theo đúng thứ tự bảo đảm tính công bằng và mức ưu tiên

4

0

A1.6

Người bệnh được hướng dẫn và bố trí làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng theo trình tự thuận tiện

3

0

A2

A2. Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5)

A2.1

Người bệnh điều trị nội trú được nằm một người một giường

3

0

A2.2

Người bệnh được sử dụng buồng vệ sinh sạch sẽ và đầy đủ các phương tiện

3

0

A2.3

Người bệnh được cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ, chất lượng tốt

4

0

A2.4

Người bệnh được hưởng các tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý

3

0

A2.5

Người khuyết tật được tiếp cận với các khoa/phòng, phương tiện và dịch vụ khám, chữa bệnh trong bệnh viện

2

0

A3

A3. Môi trường chăm sóc người bệnh (2)

A3.1

Người bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp

4

0

A3.2

Người bệnh được khám và điều trị trong khoa/phòng gọn gàng, ngăn nắp

2

0

A4

A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6)

A4.1

Người bệnh được cung cấp thông tin và tham gia vào quá trình điều trị

3

0

A4.2

Người bệnh được tôn trọng quyền riêng tư cá nhân

3

0

A4.3

Người bệnh được nộp viện phí thuận tiện, công khai, minh bạch, chính xác

4

0

A4.4

Người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế

3

0

A4.5

Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi được bệnh viện tiếp nhận, phản hồi, giải quyết kịp thời

4

0

A4.6

Bệnh viện thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh và tiến hành các biện pháp can thiệp

3

0

B

PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14)

B1

B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3)

B1.1

Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực bệnh viện

4

0

B1.2

Bảo đảm và duy trì ổn định số lượng nhân lực bệnh viện

3

0

B1.3

Bảo đảm cơ cấu chức danh nghề nghiệp của nhân lực bệnh viện

3

0

B2

B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3)

B2.1

Nhân viên y tế được đào tạo và phát triển kỹ năng nghề nghiệp

3

0

B2.2

Nhân viên y tế được nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức

4

0

B2.3

Bệnh viện duy trì và phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực

4

0

B3

B3. Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4)

B3.1

Bảo đảm chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên y tế

3

0

B3.2

Bảo đảm điều kiện làm việc, vệ sinh lao động và nâng cao trình độ chuyên môn cho nhân viên y tế

3

0

B3.3

Sức khỏe, đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan tâm và cải thiện

3

0

B3.4

Tạo dựng môi trường làm việc tích cực cho nhân viên y tế

3

0

B4

B4. Lãnh đạo bệnh viện (4)

B4.1

Xây dựng kế hoạch, quy hoạch, chiến lược phát triển bệnh viện và công bố công khai

3

0

B4.2

Triển khai văn bản của các cấp quản lý

4

0

B4.3

Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện

3

0

B4.4

Bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo và quản lý kế cận

5

0

C

PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35)

C1

C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2)

C1.1

Bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện

2

0

C1.2

Bảo đảm an toàn điện và phòng chống cháy nổ

2

0

C2

C2. Quản lý hồ sơ bệnh án (2)

C2.1

Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học

4

0

C2.2

Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học

4

0

C3

C3. Ứng dụng công nghệ thông tin (2) (điểm x2)

C3.1

Quản lý tốt cơ sở dữ liệu và thông tin y tế

2

0

C3.2

Thực hiện các giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và hoạt động chuyên môn

3

0

C4

C4. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6)

C4.1

Thiết lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn

4

0

C4.2

Xây dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện

3

0

C4.3

Triển khai chương trình và giám sát tuân thủ rửa tay

3

0

C4.4

Đánh giá, giám sát và triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện

2

0

C4.5

Chất thải rắn bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định

4

0

C4.6

Chất thải lỏng bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định

4

0

C5

C5. Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (5) (điểm x2)

C5.1

Thực hiện danh mục kỹ thuật theo phân tuyến kỹ thuật

3

0

C5.2

Nghiên cứu và triển khai áp dụng các kỹ thuật mới, phương pháp mới

2

0

C5.3

Áp dụng các hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh và triển khai các biện pháp giám sát chất lượng

3

0

C5.4

Xây dựng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

4

0

C5.5

Áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đã ban hành và giám sát việc thực hiện

3

0

C6

C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (3)

C6.1

Hệ thống điều dưỡng trưởng được thiết lập và hoạt động hiệu quả

1

0

C6.2

Người bệnh được điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe phù hợp với bệnh đang được điều trị

4

0

C6.3

Người bệnh được chăm sóc vệ sinh cá nhân trong quá trình điều trị tại bệnh viện

2

0

C7

C7. Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế (5)

C7.1

Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện

2

0

C7.2

Bệnh viện bảo đảm cơ sở vật chất để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện

2

0

C7.3

Người bệnh được đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng trong thời gian nằm viện

3

0

C7.4

Người bệnh được hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý

4

0

C7.5

Người bệnh được cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý trong thời gian nằm viện

2

0

C8

C8. Chất lượng xét nghiệm (2)

C8.1

Bảo đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm huyết học, hóa sinh, vi sinh và giải phẫu bệnh

4

0

C8.2

Bảo đảm chất lượng các xét nghiệm

3

0

C9

C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6)

C9.1

Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược

4

0

C9.2

Bảo đảm cơ sở vật chất khoa Dược

4

0

C9.3

Cung ứng thuốc và vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng

3

0

C9.4

Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý

4

0

C9.5

Thông tin thuốc, theo dõi báo cáo phản ứng có hại của thuốc (ADR) kịp thời, đầy đủ và có chất lượng

4

0

C9.6

Hội đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu quả

4

0

C10

C10. Nghiên cứu khoa học (2)

C10.1

Tích cực triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học

2

0

C10.2

Áp dụng kết quả nghiên cứu khoa học trong hoạt động bệnh viện và các giải pháp nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh

2

0

D

PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11)

D1

D1. Thiết lập hệ thống và cải tiến chất lượng (3)

D1.1

Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện

3

0

D1.2

Xây dựng và triển khai kế hoạch, đề án cải tiến chất lượng bệnh viện

2

0

D1.3

Xây dựng văn hóa chất lượng

3

0

D2

D2. Phòng ngừa các sự cố khắc phục (5)

D2.1

Phòng ngừa nguy cơ, diễn biến bất thường xảy ra với người bệnh

4

0

D2.2

Xây dựng hệ thống báo cáo, phân tích sự cố y khoa và tiến hành các giải pháp khắc phục

4

0

D2.3

Thực hiện các biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu các sự cố y khoa

3

0

D2.4

Bảo đảm xác định chính xác người bệnh khi cung cấp dịch vụ

3

0

D2.5

Phòng ngừa nguy cơ người bệnh bị trượt ngã

2

0

D3

D3. Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (3)

D3.1

Đánh giá chính xác thực trạng và công bố công khai chất lượng bệnh viện

4

0

D3.2

Đo lường và giám sát cải tiến chất lượng bệnh viện

3

0

D3.3

Hợp tác với cơ quan quản lý trong việc xây dựng công cụ, triển khai, báo cáo hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện

3

0

E

PHẦN E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA

E1

E1. Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho bệnh viện đa khoa có khoa Sản, Nhi và bệnh viện chuyên khoa Sản, Nhi) (4)

E1.1

Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa và sơ sinh

4

0

E1.2

Bệnh viện thực hiện tốt hoạt động truyền thông sức khỏe sinh sản trước sinh, trong khi sinh và sau sinh

4

0

E1.3

Bệnh viện tuyên truyền, tập huấn và thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ theo hướng dẫn của Bộ Y tế và UNICEF

3

0

E2.1

Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc nhi khoa

3

0

KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC

Mức 1

Mức 2

Mức 3

Mức 4

Mức 5

Điểm TB

Số TC áp dụng

PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)

0

2

8

9

0

3.37

19

A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6)

0

0

1

5

0

3.83

6

A2. Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5)

0

1

3

1

0

3.00

5

A3. Môi trường chăm sóc người bệnh (2)

0

1

0

1

0

3.00

2

A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6)

0

0

4

2

0

3.33

6

PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14)

0

0

9

4

1

3.43

14

B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3)

0

0

2

1

0

3.33

3

B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3)

0

0

1

2

0

3.67

3

B3. Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4)

0

0

4

0

0

3.00

4

B4. Lãnh đạo bệnh viện (4)

0

0

2

1

1

3.75

4

PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35)

1

11

9

14

0

3.03

35

C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2)

0

2

0

0

0

2.00

2

C2. Quản lý hồ sơ bệnh án (2)

0

0

0

2

0

4.00

2

C3. Ứng dụng công nghệ thông tin (2) (điểm x2)

0

1

1

0

0

2.50

2

C4. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6)

0

1

2

3

0

3.33

6

C5. Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (5) (điểm x2)

0

1

3

1

0

3.00

5

C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (3)

1

1

0

1

0

2.33

3

C7. Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế (5)

0

3

1

1

0

2.60

5

C8. Chất lượng xét nghiệm (2)

0

0

1

1

0

3.50

2

C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6)

0

0

1

5

0

3.83

6

C10. Nghiên cứu khoa học (2)

0

2

0

0

0

2.00

2

PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11)

0

2

6

3

0

3.09

11

D1. Thiết lập hệ thống và cải tiến chất lượng (3)

0

1

2

0

0

2.67

3

D2. Phòng ngừa các sự cố khắc phục (5)

0

1

2

2

0

3.20

5

D3. Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (3)

0

0

2

1

0

3.33

3

PHẦN E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA

0

0

2

2

0

3.50

4

E1. Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho bệnh viện đa khoa có khoa Sản, Nhi và bệnh viện chuyên khoa Sản, Nhi) (4)

0

0

1

2

0

3.67

3

V. TỰ ĐÁNH GIÁ VỀ CÁC ƯU ĐIỂM CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

Kế hoạch CTCL được xây dựng từ đầu năm và triển khai trên quy mô toàn TTYT.
- Các khoa phòng xây dựng được Kế hoạch CTCL cấp khoa và dần đi vào nề nếp
- Tiếp tục áp dụng công nghệ thông tin vào công tác khám chữa bệnh đạt hiệu quả
- Thường xuyên cải tiến các quy trình, đáp ứng sự hài lòng của người bệnh.
- Có tiến hành đánh giá định kỳ (ít nhất 6 tháng 1 lần) thời gian chờ đợi của người bệnh và phát hiện các vấn đề cần cải tiến.
- Người bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp: Sử dụng khoảng không gian ngoài trời để trồng cây xanh hoặc trong nhà, hành lang để đặt chậu cây cảnh, tạo không gian xanh. Có bố trí ghế đá, thùng rác tại các vị trí thuận tiện. Có nhân viên quét dọn và làm sạch môi trường trong bệnh viện thường xuyên.
- Quy trình khám chữa bệnh được trình bày rõ ràng, dễ hiểu, được đặt hoặc treo ở vị trí dễ nhìn, dễ đọc tại khu khám bệnh.
- Các biển hiệu và bảng chỉ dẫn, giá dịch vụ khám chữa bệnh, giá tiền trông giữ xe được trình bày cụ thể rõ ràng, dễ nhìn và công khai.
- Người bệnh được cung cấp đầy đủ các thông tin về chẩn đoán, nguy cơ, tiên lượng, dự kiến phương pháp, thời gian điều trị khi nhập viện và được giải thích đầy đủ rõ ràng khi có thắc mắc.
- TTYT thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh và tiến hành các biện pháp can thiệp kịp thời.
- TTYT đã xây dựng được quy trình và phương án tổ chức cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng (trong đó có các loại thuốc hiếm theo yêu cầu điều trị và thuốc điều trị các bệnh hiếm gặp)
- Thường xuyên tiến hành rà soát, ghi chép, theo dõi các sai sót sự cố, theo dõi đánh giá tình hình cấp cứu người bệnh. Đề ra biện pháp khắc phục sự cố và thống kê tổng hợp tình hình thường xuyên (1 lần/ 1 tháng)
- TTYT đã đăng tải công khai thông tin về giá dịch vụ y tế, giá thuốc, vật tư...trên trang thông tin điện tử của bệnh viện để người bệnh so sánh thuận tiện. (không phân biệt bệnh viện nhà nước và tư nhân).
- TTYT luôn chú trọng công tác kiểm soát nhiễm khuẩn đảm bảo các loại chất thải y tế được quản lý chặt ché, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định: có ký hợp đồng với đơn vị chức năng khác xử lý chất thải rắn y tế theo quy trình an toàn, vệ sinh).
- Phân chia phòng, nam nữ, có rèm che tại các khoa lâm sàng
- Tiếp tục duy trì thực hiện 5S tại các khoa, phòng và có kiểm tra đánh giá thường xuyên.

VI. TỰ ĐÁNH GIÁ VỀ CÁC NHƯỢC ĐIỂM, VẤN ĐỀ TỒN TẠI

- Công tác dinh dưỡng và tiết chế tại đơn vị còn nhiều nội dung cần hoàn thiện về nhân lực, tổ chức và cơ sở hạ tầng.
- Một số thiết bị tại TTYT chưa đáp ứng tốt theo tiêu chí của Bộ đánh giá như Giường bệnh cấp cứu tại khoa HSCC,
- Công tác phòng ngựa sự cố ngã tại TTYT luôn được chú trọng quan tâm, nhưng để đạt được những tiêu chí cụ thể như bộ tiêu chí đánh giá thì cơ sở hạ tầng tại TTYT một số nơi chưa thực sự đạt yêu cầu.
- TTYT chưa tổ chức thường xuyên các buổi sinh hoạt khoa học định kỳ để nhân viên y tế tham gia nhằm nâng cáo trình độ chuyên môn
- TTYT đã phổ biến cho nhân viên y tế về các quy định, quy trình xác định chính xác người bệnh, tuy nhiên còn chưa xây dựng được \quy trình tóm tắt để xác định chính xác người bệnh đặt tại các vị trí dễ nhìn, dễ thấy.
- Chưa thống kê được số lượng chuyển tuyến theo các danh mục.

VII. XÁC ĐỊNH CÁC VẤN ĐỀ ƯU TIÊN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG

- Tiếp tục cải thiện quy trình khám bệnh tại khoa Khám bệnh theo Quyết định 1313 của Bộ y tế.
- Tăng cường đào tạo nhân lực chuyên sâu và bền vững tại đơn vị.
- Nâng cáo chỉ số chất lượng, chú trọng chỉ số DVKT theo phân tuyến kỹ thuật.
- Triển khai đầy đủ quy trình giám sát thực hiện quy trình kỹ thuật chuyên môn.
- Thường xuyên cải tạo, nâng cấp chất lượng buồng bệnh, môi trường bệnh viện Xanh-Sạch-Đẹp.
- Đẩy mạnh công tác báo cáo Sự cố y khoa và phân tích nguyên nhân, đánh giá nguyên nhân và rút kinh nghiệm.
- Thực hiện tốt Đề án CTCL đến cấp Khoa/phòng, thực hiện đánh giá và theo dõi định kỳ.
- Các công tác Báo cáo số liệu, chỉ số tại các Khoa/phòng được thực hiện đều hàng tháng, hàng quý .

VIII. GIẢI PHÁP, LỘ TRÌNH, THỜI GIAN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG

. Tổ chức chỉ đạo, giám sát:
- Hội đồng QL CLBV chịu trách nhiệm xây dựng kế hoạch và quy chế giám sát thực hiện kế hoạch theo tháng, quý, năm
- Tổ QLCL BV chịu trách nhiệm chỉ đạo vào giám sát các khoa, phòng xây dựng kế hoạch và giám sát việc thực hiện kế hoạch theo tháng, quý, năm
- Thường xuyên duy trì mối liên lạc trong hội đồng QLCL, tổ QLCL, mạng lưới QLCL kịp thời đề xuất nội dung để hoàn thành kế hoạch đúng tiến độ
2. Chế độ báo cáo:
- Các khoa, phòng thực hiện báo cáo hàng tháng, quý đến phòng QLCL BV
- Bệnh viện thực hiện báo cáo Sở y tế, Bộ y tế theo quý, năm.
3. Lộ trình:
- Đánh giá và xây dựng kế hoạch CTCL hàng năm.
- Xây dựng đề án CTCL bệnh viện 5 năm và hàng năm.
- Xây dựng đề án CTCL cho tất cả các Khoa/phòng và công tác đánh giá, kiểm tra sẽ được thực hiện thường xuyên và đi vào nề nếp.

IX. KẾT LUẬN, CAM KẾT CỦA BỆNH VIỆN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG

1.Từng bước thay đổi hoàn thiện theo tiêu chí nâng cao chất lượng bệnh viện.
2 .Duy trì trên 70 phần trăm các tiêu chí đạt trên mức 3 năm 2023
3.Thực hiện được 1 tiêu chí mức 5
4.Hoàn thiện cải tiến các tiêu chí mức 2 lên mức 3 ít nhất 5 phần trăm so với năm 2022

NGƯỜI ĐIỀN THÔNG TIN
(ký tên)

GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN
(ký tên và đóng dấu)