KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC

Mức 1

Mức 2

Mức 3

Mức 4

Mức 5

Tổng số tiêu chí

5. SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT:

0

18

36

29

0

83

6. % TIÊU CHÍ ĐẠT:

0.00

21.69

43.37

34.94

0.00

83

NGƯỜI ĐIỀN THÔNG TIN
(ký tên)

GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN
(ký tên và đóng dấu)

A

PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)

A1

A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6)

A1.1

Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn cụ thể

4

0

A1.2

Người bệnh được chờ đợi trong phòng đầy đủ tiện nghi và được vận chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật

3

0

A1.3

Bệnh viện tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài lòng người bệnh

4

0

A1.4

Bệnh viện bảo đảm các điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời

4

0

A1.5

Người bệnh được làm các thủ tục, khám bệnh, thanh toán... theo đúng thứ tự bảo đảm tính công bằng và mức ưu tiên

4

0

A1.6

Người bệnh được hướng dẫn và bố trí làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng theo trình tự thuận tiện

3

0

A2

A2. Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5)

A2.1

Người bệnh điều trị nội trú được nằm một người một giường

3

0

A2.2

Người bệnh được sử dụng buồng vệ sinh sạch sẽ và đầy đủ các phương tiện

3

0

A2.3

Người bệnh được cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ, chất lượng tốt

4

0

A2.4

Người bệnh được hưởng các tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý

3

0

A2.5

Người khuyết tật được tiếp cận với các khoa/phòng, phương tiện và dịch vụ khám, chữa bệnh trong bệnh viện

3

0

A3

A3. Môi trường chăm sóc người bệnh (2)

A3.1

Người bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp

4

0

A3.2

Người bệnh được khám và điều trị trong khoa/phòng gọn gàng, ngăn nắp

2

0

A4

A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6)

A4.1

Người bệnh được cung cấp thông tin và tham gia vào quá trình điều trị

3

0

A4.2

Người bệnh được tôn trọng quyền riêng tư cá nhân

4

0

A4.3

Người bệnh được nộp viện phí thuận tiện, công khai, minh bạch, chính xác

4

0

A4.4

Người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế

3

0

A4.5

Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi được bệnh viện tiếp nhận, phản hồi, giải quyết kịp thời

4

0

A4.6

Bệnh viện thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh và tiến hành các biện pháp can thiệp

4

0

B

PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14)

B1

B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3)

B1.1

Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực bệnh viện

4

0

B1.2

Bảo đảm và duy trì ổn định số lượng nhân lực bệnh viện

3

0

B1.3

Bảo đảm cơ cấu chức danh nghề nghiệp của nhân lực bệnh viện

3

0

B2

B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3)

B2.1

Nhân viên y tế được đào tạo và phát triển kỹ năng nghề nghiệp

3

0

B2.2

Nhân viên y tế được nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức

4

0

B2.3

Bệnh viện duy trì và phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực

4

0

B3

B3. Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4)

B3.1

Bảo đảm chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên y tế

3

0

B3.2

Bảo đảm điều kiện làm việc, vệ sinh lao động và nâng cao trình độ chuyên môn cho nhân viên y tế

3

0

B3.3

Sức khỏe, đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan tâm và cải thiện

4

0

B3.4

Tạo dựng môi trường làm việc tích cực cho nhân viên y tế

3

0

B4

B4. Lãnh đạo bệnh viện (4)

B4.1

Xây dựng kế hoạch, quy hoạch, chiến lược phát triển bệnh viện và công bố công khai

3

0

B4.2

Triển khai văn bản của các cấp quản lý

3

0

B4.3

Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện

3

0

B4.4

Bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo và quản lý kế cận

4

0

C

PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35)

C1

C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2)

C1.1

Bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện

2

0

C1.2

Bảo đảm an toàn điện và phòng chống cháy nổ

2

0

C2

C2. Quản lý hồ sơ bệnh án (2)

C2.1

Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học

4

0

C2.2

Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học

4

0

C3

C3. Ứng dụng công nghệ thông tin (2) (điểm x2)

C3.1

Quản lý tốt cơ sở dữ liệu và thông tin y tế

2

0

C3.2

Thực hiện các giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và hoạt động chuyên môn

3

0

C4

C4. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6)

C4.1

Thiết lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn

4

0

C4.2

Xây dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện

3

0

C4.3

Triển khai chương trình và giám sát tuân thủ rửa tay

3

0

C4.4

Đánh giá, giám sát và triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện

2

0

C4.5

Chất thải rắn bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định

4

0

C4.6

Chất thải lỏng bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định

4

0

C5

C5. Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (5) (điểm x2)

C5.1

Thực hiện danh mục kỹ thuật theo phân tuyến kỹ thuật

3

0

C5.2

Nghiên cứu và triển khai áp dụng các kỹ thuật mới, phương pháp mới

2

0

C5.3

Áp dụng các hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh và triển khai các biện pháp giám sát chất lượng

3

0

C5.4

Xây dựng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

4

0

C5.5

Áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đã ban hành và giám sát việc thực hiện

3

0

C6

C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (3)

C6.1

Hệ thống điều dưỡng trưởng được thiết lập và hoạt động hiệu quả

3

0

C6.2

Người bệnh được điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe phù hợp với bệnh đang được điều trị

4

0

C6.3

Người bệnh được chăm sóc vệ sinh cá nhân trong quá trình điều trị tại bệnh viện

2

0

C7

C7. Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế (5)

C7.1

Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện

2

0

C7.2

Bệnh viện bảo đảm cơ sở vật chất để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện

2

0

C7.3

Người bệnh được đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng trong thời gian nằm viện

2

0

C7.4

Người bệnh được hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý

3

0

C7.5

Người bệnh được cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý trong thời gian nằm viện

2

0

C8

C8. Chất lượng xét nghiệm (2)

C8.1

Bảo đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm huyết học, hóa sinh, vi sinh và giải phẫu bệnh

3

0

C8.2

Bảo đảm chất lượng các xét nghiệm

3

0

C9

C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6)

C9.1

Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược

3

0

C9.2

Bảo đảm cơ sở vật chất khoa Dược

4

0

C9.3

Cung ứng thuốc và vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng

4

0

C9.4

Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý

4

0

C9.5

Thông tin thuốc, theo dõi báo cáo phản ứng có hại của thuốc (ADR) kịp thời, đầy đủ và có chất lượng

3

0

C9.6

Hội đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu quả

4

0

C10

C10. Nghiên cứu khoa học (2)

C10.1

Tích cực triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học

2

0

C10.2

Áp dụng kết quả nghiên cứu khoa học trong hoạt động bệnh viện và các giải pháp nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh

3

0

D

PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11)

D1

D1. Thiết lập hệ thống và cải tiến chất lượng (3)

D1.1

Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện

2

0

D1.2

Xây dựng và triển khai kế hoạch, đề án cải tiến chất lượng bệnh viện

2

0

D1.3

Xây dựng văn hóa chất lượng

3

0

D2

D2. Phòng ngừa các sự cố khắc phục (5)

D2.1

Phòng ngừa nguy cơ, diễn biến bất thường xảy ra với người bệnh

3

0

D2.2

Xây dựng hệ thống báo cáo, phân tích sự cố y khoa và tiến hành các giải pháp khắc phục

4

0

D2.3

Thực hiện các biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu các sự cố y khoa

2

0

D2.4

Bảo đảm xác định chính xác người bệnh khi cung cấp dịch vụ

4

0

D2.5

Phòng ngừa nguy cơ người bệnh bị trượt ngã

2

0

D3

D3. Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (3)

D3.1

Đánh giá chính xác thực trạng và công bố công khai chất lượng bệnh viện

4

0

D3.2

Đo lường và giám sát cải tiến chất lượng bệnh viện

3

0

D3.3

Hợp tác với cơ quan quản lý trong việc xây dựng công cụ, triển khai, báo cáo hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện

2

0

E

PHẦN E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA

E1

E1. Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho bệnh viện đa khoa có khoa Sản, Nhi và bệnh viện chuyên khoa Sản, Nhi) (4)

E1.1

Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa và sơ sinh

3

0

E1.2

Bệnh viện thực hiện tốt hoạt động truyền thông sức khỏe sinh sản trước sinh, trong khi sinh và sau sinh

3

0

E1.3

Bệnh viện tuyên truyền, tập huấn và thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ theo hướng dẫn của Bộ Y tế và UNICEF

3

0

E2.1

Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc nhi khoa

2

0

KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC

Mức 1

Mức 2

Mức 3

Mức 4

Mức 5

Điểm TB

Số TC áp dụng

PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)

0

1

8

10

0

3.47

19

A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6)

0

0

2

4

0

3.67

6

A2. Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5)

0

0

4

1

0

3.20

5

A3. Môi trường chăm sóc người bệnh (2)

0

1

0

1

0

3.00

2

A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6)

0

0

2

4

0

3.67

6

PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14)

0

0

9

5

0

3.36

14

B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3)

0

0

2

1

0

3.33

3

B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3)

0

0

1

2

0

3.67

3

B3. Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4)

0

0

3

1

0

3.25

4

B4. Lãnh đạo bệnh viện (4)

0

0

3

1

0

3.25

4

PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35)

0

11

13

11

0

3.00

35

C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2)

0

2

0

0

0

2.00

2

C2. Quản lý hồ sơ bệnh án (2)

0

0

0

2

0

4.00

2

C3. Ứng dụng công nghệ thông tin (2) (điểm x2)

0

1

1

0

0

2.50

2

C4. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6)

0

1

2

3

0

3.33

6

C5. Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (5) (điểm x2)

0

1

3

1

0

3.00

5

C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (3)

0

1

1

1

0

3.00

3

C7. Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế (5)

0

4

1

0

0

2.20

5

C8. Chất lượng xét nghiệm (2)

0

0

2

0

0

3.00

2

C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6)

0

0

2

4

0

3.67

6

C10. Nghiên cứu khoa học (2)

0

1

1

0

0

2.50

2

PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11)

0

5

3

3

0

2.82

11

D1. Thiết lập hệ thống và cải tiến chất lượng (3)

0

2

1

0

0

2.33

3

D2. Phòng ngừa các sự cố khắc phục (5)

0

2

1

2

0

3.00

5

D3. Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (3)

0

1

1

1

0

3.00

3

PHẦN E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA

0

1

3

0

0

2.75

4

E1. Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho bệnh viện đa khoa có khoa Sản, Nhi và bệnh viện chuyên khoa Sản, Nhi) (4)

0

0

3

0

0

3.00

3

V. TỰ ĐÁNH GIÁ VỀ CÁC ƯU ĐIỂM CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

- Đã áp dụng công nghệ thông tin vào công tác khám chữa bệnh khá hiệu quả
- Thường xuyên cải tiến các quy trình, đáp ứng sự hài lòng của người bệnh.
- Có tiến hành đánh giá định kỳ (ít nhất 6 tháng 1 lần) thời gian chờ đợi của người bệnh và phát hiện các vấn đề cần cải tiến.
- Người bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp: Sử dụng khoảng không gian ngoài trời để trồng cây xanh hoặc trong nhà, hành lang để đặt chậu cây cảnh, tạo không gian xanh. Có bố trí ghế đá, thùng rác tại các vị trí thuận tiện. Có nhân viên quét dọn và làm sạch môi trường trong bệnh viện thường xuyên.
- Quy trình khám chữa bệnh được trình bày rõ ràng, dễ hiểu, được đặt hoặc treo ở vị trí dễ nhìn, dễ đọc tại khu khám bệnh.
- Các biển hiệu và bảng chỉ dẫn, giá dịch vụ khám chữa bệnh, giá tiền trông giữ xe được trình bày cụ thể rõ ràng, dễ nhìn và công khai.
- Người bệnh được cung cấp đầy đủ các thông tin về chẩn đoán, nguy cơ, tiên lượng, dự kiến phương pháp, thời gian điều trị khi nhập viện và được giải thích đầy đủ rõ ràng khi có thắc mắc.
- Bệnh viện thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh và tiến hành các biện pháp can thiệp kịp thời.
- Bệnh viện đăng tải thông tin về giá dịch vụ y tế, giá thuốc, vật tư...trên trang thông tin điện tử của bệnh viện để người bệnh so sánh thuận tiện. (không phân biệt bệnh viện nhà nước và tư nhân).
- Bệnh viện đã xây dựng được quy trình và phương án tổ chức cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng (trong đó có các loại thuốc hiếm theo yêu cầu điều trị và thuốc điều trị các bệnh hiếm gặp)
- Thường xuyên tiến hành rà soát, ghi chép, theo dõi các sai sót sự cố, theo dõi đánh giá tình hình cấp cứu người bệnh. Đề ra biện pháp khắc phục sự cố và thống kê tổng hợp tình hình thường xuyên (1 lần/ 1 tháng)
- Bệnh viện luôn chú trọng công tác kiểm soát nhiễm khuẩn đảm bảo các loại chất thải y tế được quản lý chặt ché, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định: có ký hợp đồng với đơn vị chức năng khác xử lý chất thải rắn y tế theo quy trình an toàn, vệ sinh).
- Phân chia phòng, nam nữ, có rèm che tại các khoa lâm sàng

VI. TỰ ĐÁNH GIÁ VỀ CÁC NHƯỢC ĐIỂM, VẤN ĐỀ TỒN TẠI

Chưa thành lập được khoa dinh dưỡng (C7)
-Có thời điểm bệnh nhân còn phải nằm ghép đôi(A2.1)
-Chưa có tủ giữ đồ hoặc dịch vụ trông giữ đồ cho người bệnh và người nhà người bệnh nếu có nhu cầu tại khu khám bệnh (bộ phận đón tiếp hướng dẫn việc trông giữ đồ hoặc giữ chìa khóa tủ giữ đồ).A3.2
-Chưa tuyển dụng và duy trì đầy đủ số bác sỹ để đạt chỉ tiêu “tỷ số bác sỹ/giường bệnh” (B1.3)
-Có nhân viên y tế phải trực 24/24 giờ tại khoa hồi sức cấp cứu, phẫu thuật gây mê hồi sức, hồi sức cấp cứu (Thứ Bảy chủ nhật)(B1.2)
-Chưa Có hình thức kiểm soát được người ra vào khoa/phòng điều trị.(C1.1)
-Chưa Bảo đảm có bình chữa cháy đặt đầy đủ tại các vị trí của khoa theo quy định (C1.2)
-Chưa có điều dưỡng trưởng khoa kiểm soát nhiễm khuẩn.(C4.1)
-Không thực hiện giám sát kiểm soát nhiễm khuẩn tại khoa trọng điểm(C4.4)
-Chưa tự thực hiện được kỹ thuật mới trong năm(C5.2)
-Chưa lập giám sát quy trình kỹ thuật khám bệnh(C5.3)
-Tỷ lệ điều dưỡng trưởng có trình độ đại học thấp(C6.1)
-Chưa thực hiện chăm sóc toàn diện cho người bệnh(C6.3)
-Hội Đồng khoa học chưa thực hiện được sinh hoạt khoa học định kỳ ít nhất 1 lần trong 1 tháng(C10.2)
-Chưa có nhân viên chuyên trách về quản lý chất lượng (D1.1)
-Chưa triển khai được đề án cải tiến chất lượng ở khoa phòng(D1.2)
-Chưa thực hiện tư vấn về sức khỏe sinh sản và chăm sóc trước sinh, sau sinh, chăm sóc và nuôi dưỡng trẻ nhỏ cho phụ nữ mang thai.(E1.2)
-Chưa có Bác sỹ chyên khoa 1 Nhi(E2.1)

VII. XÁC ĐỊNH CÁC VẤN ĐỀ ƯU TIÊN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG

- Tích cực đào tạo chuyên môn ,đào tạo liên tục, nâng cao giao tiếp ứng sử cho nhân viên y tế
- Tổ chức kiểm tra tay nghề giỏi, chuyên môn cho nhân viên y tế,
- Bước đầu áp dụng ICD 9 Trong danh mục phân loại phẫu thuật thủ thuật
- Triển khai thực hiện được ít nhất kỹ thuật mới trong năm
- ưu tiên các vẫn đề giám sát ,thực hiện đúng các quy trình kỹ thuật, phác đồ điều trị của bệnh viện và Bộ y tế
- Cử học Bác sỹ chyên khoa 1 Nhi
- Xây dụng phòng đọc sách cho nhân viên y tế

VIII. GIẢI PHÁP, LỘ TRÌNH, THỜI GIAN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG

1. Tổ chức chỉ đạo, giám sát:
- Hội đồng QL CLBV chịu trách nhiệm xây dựng kế hoạch và quy chế giám sát thực hiện kế hoạch theo tháng, quý, năm
- Tổ QLCL BV chịu trách nhiệm chỉ đạo vào giám sát các khoa, phòng xây dựng kế hoạch và giám sát việc thực hiện kế hoạch theo tháng, quý, năm
- Thường xuyên duy trì mối liên lạc trong hội đồng QLCL, tổ QLCL, mạng lưới QLCL kịp thời đề xuất nội dung để hoàn thành kế hoạch đúng tiến độ
2. Chế độ báo cáo:
- Các khoa, phòng thực hiện báo cáo hàng tháng, quý đến phòng QLCL BV
- Bệnh viện thực hiện báo cáo Sở y tế, Bộ y tế theo quý, năm.
3. Lộ trình:
- Đánh giá và xây dựng kế hoạch CTCL hàng năm.
- Xây dựng đề án CTCL bệnh viện 5 năm và hàng năm.
- Xây dựng đề án CTCL thí điểm cho 2 khoa, phòng năm 2019 , tiến tới toàn bộ các khoa, phòng vào năm 2020.
- Tuyển dụng cán bộ chuyên trách CTCL BV nằm trong Hội đồng QLCL BV từ năm 2019.

IX. KẾT LUẬN, CAM KẾT CỦA BỆNH VIỆN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG

1.Từng bước thay đổi hoàn thiện theo tiêu chí nâng cao chất lượng bệnh viện
2 .Duy trì trên 70 phần trăm các tiêu chí đạt trên mức 3 năm 2019
3.Thực hiện được 1-2 tiêu chí mức 5
4.Hoàn thiện cải tiến các tiêu chí mức 2 lên mức 3 ít nhất 20 phần trăm so với năm 2018

NGƯỜI ĐIỀN THÔNG TIN
(ký tên)

GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN
(ký tên và đóng dấu)